Aufnahmeantrag: NOGGO e.V.

Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied in der Nord-Ostdeutschen Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie e. V. (NOGGO)

Persönliche Daten

Anrede

Frau

Herr

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Berufliche Angaben

Name Klinik, Praxis, Institution*

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Mitgliedsbeiträge pro Jahr*

Chefärztin / Chefarzt 75,00 €

Oberärztin / Oberarzt 60,00 €

niedergelass. Ärztin / Arzt 75,00 €

Ärztin / Arzt 45,00 €

Sonstige 45,00 €

Studierende frei

Ermächtigung zum Bankeinzugsverfahren

Bei Nichtteilnahme am Bankeinzugsverfahren müssen wir eine

zusätzliche Bearbeitungsgebühr in Höhe von 10,00 € berechnen

Hiermit bevollmächtige ich die NOGGO e.V. den jährlichen Mitgliedsbeitrag bis auf Widerruf von meinen Konto einzuziehen

Kontoverbindung:

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Bitte senden Sie mir Informationen

Ja, bitte senden Sie mir den NOGGO-Newsletter bis auf Widerruf zu

an meine persönliche E-Mail Adresse

an meine berufliche E-Mail Adresse

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Ja, ich gebe meine Zustimmung für die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten – gemäß der Datenschutzerklärung – zur Bearbeitung und Beantwortung dieser Anfrage*

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